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　　眼表疾病指数（OSDI）量表状况的调查表Q1.您的家庭所在地是？（单选题）Q2.过去一周中，眼畏光、刺眼症状（单选题）总是出现（4分）大部分时间出现（3分）一半时间出现（2分）偶尔出现（1分）没有出现（0分）Q3.过去一周中，眼睛有异物感，感觉进了沙子（单选题）总是出现（4分）大部分时间出现（3分）一半时间出现（2分）偶尔出现（1分）没有出现（0分）Q4.过去一周中，眼睛疼痛（单选题）总是出现（4分）大部分时间出现（3分）一半时间出现（2分）偶尔出现（1分）没有出现（0分）Q5.过去一周中，眼睛看东西一会儿清楚，一会儿又模糊了（单选题）总是出现（4分）大部分时间出现（3分）一半时间出现（2分）偶尔出现（1分）没有出现（0分）Q6.过去一周中，视力很差，看东西一直不清楚（单选题）总是出现（4分）大部分时间出现（3分）一半时间出现（2分）偶尔出现（1分）没有出现（0分）Q7.在过去一周中，眼睛不舒服对读书、写字有影响吗？（单选题）总是受影响（4分）大部分时间（3分）一半时间（2分）很少时间（1分）没有影响（0分）Q8.过去一周中，眼睛不适对玩电脑、看手机、银行提款机有影响吗？（单选题）总是影响（4分）大部分时间（3分）一半时间（2分）很少时间（1分）没有影响（0分）Q9.在过去一周中，眼睛不适影响看电视吗？（单选题）总是影响（4分）大部分时间（3分）一半时间（2分）很少时间（1分）没有影响（0分）Q10.在过去一周内有没有因眼睛不适对夜间驾驶有影响（单选题）总是影响（4分）大部分时间（3分）一半时间（2分）很少时间（1分）没有影响（0分）Q11.在过去一周中，刮风时眼睛会有不适吗？（单选题）总是不适（4分）大部分时候不舒服（3分）一半时间不适（2分）偶尔会不太舒服（1分）完全没有不适（0分）Q12.在过去一周中，在相对干燥的房间会让您眼睛不适吗？（单选题）总是不适（4分）大部分时间不舒服（3分）一半时间不适（2分）偶尔不适（1分）没有不适（0分）Q13.在过去的一周中，呆在有空调的房间眼睛会感觉不舒服吗？（单选题）总是不舒服（4分）大部分时间不舒服（3分）一半时间不舒服（2分）偶尔不适（1分）没有不适（0分）Q14.您的姓名：（***）Q15.请选择日期：（填空题）Q16.请输入您的手机号码：（填空题）Q17.您的年龄是（填空题）Q18.我们期待您提出您的意见与建议（填空题）本问卷已经结束，问卷收集结束后，我们将进行抽奖活动，中奖者可以获得3元-10元不等的奖品。如果方便，请留下您的电子邮箱，我们将在两个月后通知您抽奖结果。