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　　AIH多以慢性起病为主，可隐匿发病，部分患者在诊断时已进展至肝硬化阶段，少数患者表现为急性发作或肝衰竭起病。(1)慢性发病AIH：患者表现为反复或持续发作的慢性肝炎，临床症状不典型且无特异性，症状多见乏力、纳差、黄疸、腹胀、脾大、皮肤瘙痒等，或表现为无症状隐匿起病，常常在体检中发现异常。(2)急性发病AIH：具有急性肝炎的临床特征，相比较慢性起病，急性发作患者黄疸、疲劳、瘙痒、恶心、厌食等急性肝损伤症状发生率更高，往往伴高胆红素血症，炎症活动更严重，更容易进展为重型肝炎甚至肝衰竭，部分患者预后不佳[2]。且由于症状不典型、不具特异性，常被误诊为药物性肝损伤(DILI)或病毒性肝炎。(3)AIH肝硬化：初期患者常隐匿进展，随着病情进展，部分患者有乏力、黄疸、肝脾肿大、皮肤瘙痒、体重下降等表现，随着纤维化进展、炎症活动减轻，临床和病理特征趋于不典型，至肝硬化失代偿阶段后，可出现腹水、肝性脑病、食管静脉曲张出血等重症[3]。

　　其中抗核抗体(ANA)和抗平滑肌抗体(ASMA)阳性最为常见，ANA和ASMA被认为是1型AIH(约占AIH病例的90%)的标记性抗体。Villalta等[4]研究示ANA的阳性检出率60%~70%、特异度约65%，SMA检出率约60%、特异度约95.5%，高达85%的AIH患者可检测到ANA和/或SMA。抗肝肾微粒体抗体-1型和抗肝细胞溶质抗原-1型是2型AIH(约占10%)的标记性抗体，诊断特异性较高，在2型AIH中抗肝肾微粒体抗体-1型检出率不低于70%，抗肝细胞溶质抗原-1型约30%。抗可溶性肝抗原抗体被认为是唯一的AIH特异性抗体，据统计特异度高达98.9%，但检出率只有20%~30%。英国一项多中心研究[5]结果示，在所有1267例AIH患者中，ANA检出率57%，ASMA检出率47%，抗肝肾微粒体抗体-1型仅测出2%，抗SLA阳性率24%。抗中性粒细胞胞浆抗体在1型AIH患者中约有30%阳性率，在原发性硬化性胆管炎患者中更常见[6-7]。

　　IgG、γ-球蛋白升高是AIH特征性的血清免疫学改变之一，血清IgG水平可反映肝内炎症活动程度，经免疫抑制治疗后可逐渐恢复正常。故IgG不仅可作为AIH诊断的重要依据，对于监测疗效评价也有重要参考价值[8]。国内一项研究[9]显示，54.9%的AIH患者IgG水平可见升高，比例明显高于DILI组(17.9%)、慢性乙型肝炎组(45.9%)，且AIH组患者血清IgG升高程度相比DILI、CHB组更明显。Gordon等[5]研究示78%的AIH患者可见血清IgG或球蛋白水平升高，尽管IgG增高对AIH有诊断价值，IgG正常并不能排除AIH诊断。IgG正常时，γ-球蛋白也可能升高，故同时检测这两项指标有助于提高检出率。部分患者基础IgG水平较低，疾病活动时即使IgG水平有所升高，也仍在正常范围内，但治疗后可见IgG水平下降。

　　日本一项多中心研究[11]评估了87例急性发病AIH患者，观察到多种形态的肝损伤类型：从轻度急性小叶炎(汇管区炎)到重型慢性肝炎，代表了急、慢性肝炎的整个组织学谱，临床可分为急性起病AIH(不伴纤维化)和慢性AIH的急性加重(具有不同活动度分级和纤维化分期)。其中84/86(97.7%)发生小叶炎症、坏死，75/84 (89.3%)发生淋巴细胞穿入现象，72/84 (85.7%)可见小叶浆细胞浸润，71/86 (82.6%)见鹅卵石样肝细胞，84.5%见蜡质样巨噬细胞，认为小叶炎症、坏死，小叶和/或汇管区浆细胞浸润，细胞穿入现象，蜡质样巨噬细胞，鹅卵石样肝细胞是急性期AIH最显著的特征。Aizawa等[12]通过评价113例AIH患者发现伴小叶中心区坏死的AIH相较于其他类型AIH，急性发作率较高，抗核抗体阳性率、滴度及IgG水平较低，界面炎程度较轻、淋巴浆细胞浸润不显著、AIH评分较低，推测小叶中心区坏死可能是急性发作AIH标志性组织学特征。目前，在国际自身免疫性肝炎小组(IAIHG)提出的修订版综合评分和简化评分系统中，并未纳入急性发作AIH特征，与急性发作的病毒性肝炎、DILI等表现相似，需注意鉴别诊断，避免误诊漏诊。

　　DILI以急性发病为主，少数也可慢性隐匿起病，按临床特征分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型或者混合型[13]。部分患者也会出现自身免疫抗体阳性、IgG升高等，缺乏特异性的标志物，尤其是AIH样DILI(免疫介导的DILI、AL-DILI)、药物诱导的AIH(DI-AIH)及AIH基础上合并的DILI[14]临床表现相似度高，鉴别诊断困难。(1)临床中遇到反复发作的DILI，需考虑AIH基础上合并DILI的可能，组织学常见进展性纤维化[15]；(2)DI-AIH是由药物诱发，但其本质为AIH，对免疫抑制治疗应答良好，需要长期治疗；(3)AL-DILI多见于肝细胞损伤型和混合型患者中，组织学表现类似于AIH，可见汇管区中性粒细胞浸润及胆汁淤积，停用药物后改善不显著，但对激素治疗应答良好，与AIH不同的是，AI-DILI患者不会出现反复发作的肝损伤。

　　综合评分主要内容包括临床特征7分、实验室检查14分、组织病理学5分、治疗应答3分，根据是否接受治疗分为治疗前、治疗后，治疗前确诊需＞15分，10~15分为可能诊断，治疗后确诊需＞17分，12~17分为可能诊断。肝组织学具体如下：界面性肝炎+3、门管区和小叶内淋巴-浆细胞浸润+1、肝细胞呈玫瑰花结样改变+1、无上述表现-5、胆管改变-3、其他非典型改变-3。综合积分系统对于诊断AIH有良好的敏感性和特异性，但过于复杂，难以在临床实践中全面推广应用。且部分指标如HLA-DR或DR4在国内开展检测较少，仅仅靠评分标准容易出现漏诊。需要强调的是，综合评分中支持AIH的组织学表现为加分项，不支持AIH和支持其他疾病的组织学表现为减分项。临床实践中有未行组织学检查时综合评分达到“可能诊断”甚至是“确定诊断”，组织学检查后因组织学不支持而减分，从而否定诊断的病例并不少见，故强调评分是有组织病理学结果前提下的评分，无组织学检查结果时慎用评分。

　　国内一项样本量为405例的多中心研究[19]包含了1型AIH、PBC、AIH - PBC重叠、DILI、非酒精性脂肪性肝炎、CHB、慢性丙型肝炎等慢性肝病病例，结果示简化评分和综合评分诊断“可能的AIH”敏感度分别为90%和100%、特异度为95%和93%；诊断“确定的AIH”敏感度分别为62%和64%，特异度为99%和100%；认为综合评分和简化评分均可用于国内AIH病理诊断，同时发现简化评分容易漏诊部分不典型患者，如自身抗体滴度低或阴性和/或血清IgG水平较低甚至正常的患者。现简化标准已成为临床中首选评分标准，对于表现不典型的患者再选用综合评分进行评估。与综合评分相比，简化评分诊断实用性更好，其中组织学表现占比提高，进一步强调了肝组织学检查在AIH诊断中必不可缺的作用。